Whiplashskador, tips v 34 vid Tallmogårdens Spa & Livskvalitetcenter


 
Inledning
Mekanism
Cervikalsyndromet

PCS - Postcommotionellt syndrom

PTSD (posttraumatic stress disorder, posttraumatiskt stressyndrom)

TOS(thoracic outlet syndrome, bröstapertursyndrom)

WS (Wallenbergsyndrom)
CFS  (Chronic fatigue syndrome)
PF (primär fibromyalgi)
Kärlskador

Prognos och behandlingsuppläggning

Foreman och Croft´s prognos-skala

Modifierare till prognosen.

Tolkning
Läkarmöte: Yrsel
Egen kommentar

Diagnoshjälp
Fallrapporter
Whiplashlänkar:

Denna sida updateras inte längre och har fått en bättre adress under
http://www.helhetsdoktorn.nu : Helhetsdoktorn .nu


 

Inledning 
Som läkare möter man ofta människor som har råkat ut för bilolyckor. I vissa fall klarar man sig utan nämnvärda besvär efter en olycka där bilen efteråt inte ens har kunnat användas som reservdelsbil medan man i andra fall möter patienter som får invalidiserande, komplexa tillstånd efter kollisioner där man har  reparerat bilen huvudsakligen med en gummiklubba. Vad är det för mekanism som gör att utfallet kan bli så olika? 
Mekanism
  Den troliga mekanismen är det som benämns Whiplash. Whiplash är en hastighetsöknings/inbromsningsskada där energin koncentreras till nacken och som där orsakar skadan. Den kan leda till en mängd olika symtom. Quebec Task Force on WAD, Spine 1995; 20:1-73 The Quebec task force on WAD (Canada) Där man också har med en skala för gradering mellan 0 och IV.
   Skadan som kan uppstå på nacken p.g.a. en sådan mekanism kallas i diagnosförteckningen ICD 10 nackdistorsion med kodnummer S 13.4. Till denna kod ska man lägga en annan kod som börjar på V som har med orsaken att göra, t.ex. trafikolycka, förare. osv. 
  Whiplashskadan är en skada på en eller flera strukturer i halsryggen som orsakas av tröghetskrafter som huvudet utsätts för när det föreligger en whiplash (pisksnärt) skademekanism. 
  Under min studietid till läkare hade man ett mycket dåligt teoretisk underlag beträffande whiplashskador och det man kom ihåg när man nybakad skulle tjänstgöra på akutmottagning var: " Om det kvarstår besvär 6 månader efter en nackskada utan skelettskador så är det huvudsakligen psykologiska mekanismer bakom"

  Utbildningen i Denna sida updateras inte längre och har fått en bättre adress under
http://www.helhetsdoktorn.nu : Helhetsdoktorn .nu ar i stort sett obefintlig och inskränkte sig till några korta informerande föreläsningstimmar. 
  Förhoppningsvis är kunskapen bättre idag. Jag märker att det saknas mycket kunskap om skadan och då inte minst angående de sena effekterna och beträffande de skador som uppstår och som inte brukar räknas till ortopediska skador i första hand. Vidare saknas det kunskaper om behandlingsmöjligheterna och inte minst om de behandlingsmöjligheter som vissa räknar till "alternativ medicin" men som är komplementärmedicinska metoder värdefulla vid rehabilitering av den typ som utförs vid Tallmogården. 
  Diagnostekniken har förbättrats och med de tekniker som man hade tillgängliga för något tiotal år sedan fanns det ofta inte mycket objektivt att mäta. Skelettskador som syntes på den vanliga röntgenbilden var relativt sällsynta och allvarligare skador på balansorgan, nervsystemstrukturer likaså. Med de tekniker som har utvecklats på senare år har vi fått bättre möjligheter att objektivt mäta och registrera förändringar som sker vid whiplashskador. Magnetkameran visar de diskreta, strimformiga blödningar i hjärnstam och ryggmärg som kan uppstå. Ögonspecialistens och balansspecialistens förbättrade elektroniska mätutrustning kan visa god överensstämmelse med förändringar i ögonmotorik och med skadornas allvarlighetsgrad. Hjärnstamsaudiometri kan visa på en diffus skada i ryggmärgen. De skador som uppstår på de högre nivåerna i hjärnan och det centrala nervsystemet är subtila och stresskänsliga och det gör att de döljs i ett stressyndrom som späds på när patienterna ofta möts av oförståelse bemöts nedlåtande. Med moderna neuropsykologiska metoder kan ofta dessa skador beskrivas, verifieras och mätas hos patienten även där ett kraftigt stresstillstånd har uppstått som en följd av den handikappande skadan. För adresser till neuropsykolog, se under "länkar"
  Många sjukdomsyttringar finns beskrivna efter whiplashskador och några av dessa räknas upp av Gunilla Bring som disputerade på avhandlingen "whiplash-relaterade skador och följdtillstånd" Umeå 1996: 

Cervikalsyndromet

    Smärtor i nacken, axlarna, armarna, bröstrygg, bröstkorg, ländrygg, bäcken, benDenna sida updateras inte längre och har fått en bättre adress under
  • http://www.helhetsdoktorn.nu : Helhetsdoktorn .nu
  • Käkleds- och tuggsmärtor
  • Smärtor i örat, i eller bakom ögat och ansiktet
  • Domningar, stickningar och onormala känselsensationer i armar, händer, fingrar, ansikte
  • Svaghet i nacken, armarna och händerna
  • Fumlighet
  • Klumpkänsla i halsen
  • Yrsel
  • Balansrubbningar, balanssvårigheter i mörker eller ojämn terräng
  • Illamående, kräkningar
  • Svimningar
  • Öronsus, lockkänsla i örat
  • Subjektivt synfältsbortfall
  • Subjektiv hörselnedsättning, förändrad ljuduppfattning
  • Attacker då benen bara viker sig
  • Blackoutattacker
  • Extrem trötthet
  • Sömnstörningar
  • Störningar från det autonoma nervsystemet, t.ex. dimsyn, ackomodationssvårigheter, onormal eller oregelbunden svettning, störd temperaturreglering
  • Oregelbunden hjärtverksamhet
  • Varierande blodtryck
  • Sväljningssvårigheter
  • Röstproblem
  • Andningspåverkan
  • Störd proprioception (tappar saker, snubblar, svårt att klara precisionsarbeten, problem att spela fiol, piano, etc)
PCS - Postcommotionellt syndrom
  • Huvudvärk
  • Yrsel
  • Ljus- och ljudkänslighet
  • Öronsus
  • Sömnproblem
  • Irritabilitet
  • Koncentrationssvårigheter
  • Minnessvårigheter
  • Onormal trötthet och utröttbarhet
  • Depressivitet
  • Förlorad libido (könsdrift, sexlust)
  • Förlorad förmåga att njuta av sex
  • Förvirringstillstånd
  • Emotionell labilitet
  • Ängslan, oro
  • Humörsvängningar
  • Svårigheter med nya eller abstrakta uppgifter
  • Försämrat logiskt tänkande
  • Försämrad simultankapacitet
  • Glömska
  • Personlighetsförändringar
  • Alkoholintolerans
  • Raseriutbrott
  • Flashbacks (återupplevande av traumat)
  • Mardrömmar
  • Annan värk än huvudvärk
  • Kan inte längre göra upp eller genomföra planer
  • Försämrad intellektuell kapacitet
  • Svårt att hitta ord
  • Felsägningar
  • Svårigheter att följa en konversation
  • Sömnstörningar, aldrig utsövd, ökat sömnbehov, etc
  • Fysisk och psykisk stressintolerans
  • Rastlöshet/nervositet
  • Ångestattacker
  • Svimningsattacker
PTSD (posttraumatic stress disorder, posttraumatiskt stressyndrom)
  • Återupplevande av traumat (psykiskt oftast)
  • Avtrubbning mot omvärlden
  • Minnessvårigheter
  • Minnesförlust
  • Koncentrationssvårigheter
  • Sömnstörningar
  • Mardrömmar
  • Flashbacks
  • Störningar i autonoma nervsystemet
  • Huvudvärk
  • Trötthet
  • Irritabel colon
  • Muskelsmärtor
  • Emotionell labilitet
  • Svettningar
  • Darrningar
  • Hjärtklappning
  • Illamående
  • Klumpkänsla i halsen
TOS (thoracic outlet syndrome, bröstapertursyndrom)
  • Domningar
  • Diffus armvärk
  • Huvudvärk
  • Skuldervärk
  • Svaghet i armen
  • Nackvärk
  • Bröstsmärtor
  • Raynaud´s fenomen - "vita fingrar"
  • Svullnader i hand och arm
WS (Wallenbergsyndrom): Varierande symtom som hänförs till en skada på hjärnstammen, t. ex.
  • Sluddrigt tal
  • Dålig koordination
  • Förlamningar
  • Smärtor mm
Denna sida updateras inte längre och har fått en bättre adress under
http://www.helhetsdoktorn.nu : Helhetsdoktorn .nu
  • Muskelsmärtor
  • Muskelsvaghet och
  • Extrem trötthet, framför allt i benen, men också i armar och rygg och främst efter ansträngning
  • Koncentrationssvårigheter
  • Extrem utröttbarhet generellt
  • Domningar i extremiteter och ansikte
  • Dubbelseende
  • Dimsyn
  • Huvudvärk
  • Attacker av svettning
  • Kalla fingrar
  • Förändrad hörselupplevelse
  • Emotionell labilitet
Denna sida updateras inte längre och har fått en bättre adress under
http://www.helhetsdoktorn.nu : Helhetsdoktorn .nu
  • Värk i kroppen Se definition
  • Onormal trötthet
  • Kraftlöshet
  • Sämre av väderomslag, statisk belastning, kyla, stress
  • Sömnproblem
  • Huvudvärk
  • Migrän
  • Stelhet
  • Yrsel
  • Svullnader
  • Domningar, stickningar
  • Stört luktsinne
  • Försämrat minne
  • Irritabel colon
  Det kan vara svårt att sätta dessa symtom  i samband med en olycka med ganska obetydliga materiella skador på  bilen. De sammanfaller också till en del med ett kroniskt stressyndrom som också påverkar kroppen autonoma (icke viljestyrda) nervsystem. 

Kärlskador
En läkare som möter dessa patienter bör känna till att även kärlskador kan uppstå efter whiplashskador. Jag mötte en patient som utvecklade en hjärninfarkt en kort tid efter olyckstillfället. Eftersom det rörde sig om en skada med mindre materiell förstörelse och utan någon säker medvetandeförlust vid olyckstillfället hade man tidigare bedömt att det rörde sig om en infarkt ("propp i hjärnan") utan orsak i trafikolyckan. Under ett whiplashtrauma förlängs nackmuskulaturen 5 cm under 20 ms, vilket är kortare än muskelns reaktionstid. I nacken går åtskilliga viktiga blodkärl till hjärna. Kärlens tunna innerskikt, intiman, är mycket känslig för töjningar och det medför att det lätt uppstår små rifter i kärlväggen. Dessa utgör en grund för proppbildning, trombotisering, och senare infarkt i hjärnan om proppbildningen lossnar och förs med blodströmmen till de tunnare förgreningarna i hjärnans kärl. Symtomfördröjningen kan röra sig om timmar, dagar eller till och med månader. [Tulyapronchote et al , 1994] Patienten var således berättigad till trafikskadeersättning även för handikappet orsakat av hjärninfarkten. 
  Kunskapen om de symtom som uppkommer under den närmaste månaderna efter en whiplashskada har åtminstone spridits till en växande skara svenska läkare men det blir svårare med bedömningarna av skador och följdsjukdomar som uppstår under tidsperspektivet 5-10 år (och längre) efter skadan. En litteraturgenomgång visar att s.k. degenerativa förändringar (ibland benämnda "åldersförändringar") återfinnes i klart ökad frekvens hos patienter som har varit utsatta för whiplashskada 10 år eller mer tillbaka i tiden. Det brukar dock vara svårt att t. ex. få försäkringsersättning för dessa skador då patienten ofta får höra att det är åldersförändringar (ibland gäller det 30-åringar) och då kan det vara bra att känna till en del referenser och rättsfall som är kända sedan tidigare. För den förhöjda frekvensen av degenerativa förändringar kan t. ex. hänvisas till " Whiplash Injuries; The Cervical Acceleration/Deceleration Syndrome, 2nd ed, Stephen M. Foreman, Arthur C. Croft, 1995, sid 438 ff. 

Prognos och behandlingsuppläggning

Som Denna sida updateras inte längre och har fått en bättre adress under
http://www.helhetsdoktorn.nu : Helhetsdoktorn .nu blir man ofta ombedd att förutom att se till att strukturdiagnosen är korrekt även bedöma prognos och behandlingsuppläggning. Foreman och Croft beskriver även en användbar prognosskala. Förutom vid rehabiliteringsuppläggningen är skalan även användbar för den som arbetar med försäkringsmedicinska frågor. 
  Bristen på ett system som är användbart för prognosbedömningar medför även att behandlingar förlängs månadsvis i ett försök att få bort symtom som sannolikt aldrig kommer att gå bort. 

Foreman och Croft´s prognos-skala 
Grundad på klinisk undersökning gör man en första indelning i Major Injury Category; MIC (huvudsaklig skadekategori). Symtomen och speciella förhållanden får olika poäng som sedan kan summeras. 

  • MIC 1 (10p) Används för patienter som får symtom direkt i anslutning till skadan. Vid klinisk undersökning ser man emellertid inga objektiva tecken till nedsatt rörelseförmåga i nackens leder och inga neurologiska bortfall.
  • MIC 2 (50p) Patienter som uppvisar nedsatt rörelseförmåga (Rang Of Motion: ROM) i kombination med förhållanden under MIC 1. En mätbar ökning av halsmuskulaturens diameter kan förväntas föreligga. MIC 2 patienter uppvisar inga neurologiska bortfall.
  • MIC 3 (90p) Dessa patienter har MIC 1 och MIC 2 symtom samt objektivt mätbara neurologiska bortfall: Antingen sensoriska eller motoriska. Dessa bortfall bör verifieras av en neurologspecialist p.g.a. de kliniska åtgärder som följer av denna klassificering.


Norris och Watt klassificerade en serie på 61 patienter enligt detta system och fann att smärtsamma resttillstånd förelåg i 
56% MIC 1, 81 % MIC 2 och 90 % i MIC 3. Typiska symtom var nacksmärta, huvudvärk och parestesier (känselförändringar) 
Modifierare till prognosen.
  • Ryggmärgskanal 10-12mm (20p)
  • Ryggmärgskanal 13-15mm (15p)
  • Uträtad halsryggrad (10p)
  • Kyfotisk halsryggrad (15p)
  • Fixerade segment (15p)
  • Redan förefintliga degenerativa förändringar (10p)
  • Medvetandeförlust (15p)

  •  

     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     



    Modifierarnas poängbidrag kan adderas med undantag för kurvaturen i nackryggraden och trång kanal. Där räknas bara 15 poäng om dessa föreligger samtidigt. Det är intressant att notera att redan förekommande degenerativa förändringar bidrar i mindre grad (10p) till den totala prognosen. Jag har mött patienter som har fått kraftigt reducerad ersättning med hänsyftande till att en gammal röntgenundersökning har visat dessa förändringar innan olyckan men med dessa fakta kan man sätta förändringarna i relation till den verkliga skadan och ser då att dessa bara ska reducera ersättningen med 5-10% och inte med 50-100%. 

    Tolkning
    • Prognosgrupp 1 (10-30p - Många blir helt friska eller får övergående besvär
    • Prognosgrupp 2 (35-70p) - Risken ökar för kvarstående besvär
    • Prognosgrupp 3 (75-100p) - Här ökar risken för att man ska få kvarstående neurologiska bortfall
    • Prognosgrupp 4 (105-125p) - Risk för så stora besvär att man överväger operativa ingrepp
    • Prognosgrupp 5 (130-165p) - Så stora besvär förväntas att man kommer att överväga operativa ingrepp


    Läkarmöte: Yrsel
    Årets möte på Läkarsällskapet arrangerades tillsammans med Svensk Vestibulär Förening, . Ämnet för dagen var  yrsel. Här följer ett kort referat eftersom flera av programpunkterna har intresse för den som sysslar med rehabilitering vid whiplashskador. Yrsel är annars ett symtom som följer med flera av de ovan nämnda delsymtomen som kan uppstå efter whiplashskador 
      Carsten Tjell: Otoneurologiska och neuropsykologiska fynd vid whiplashskador. 
    Man tänker sig att en störd ögonmotorik påverkar t.ex. läsprocessen och därmed kognitionen (hjärnans förmåga att ta in och bearbeta information) p.g.a. upphävd automatik så att den kognitiva kapaciteten överbelastas som ger koncentrations- och minnesproblem. 
    Man bedömde nackens "totala" dynamiska, posturala, proprioceptiva potential. Man fann patientgruppen patologisk. Hög korrelation mellan vestibulära och neuropsykologiska test. Patientgruppen skiljde sig inte vad gäller premorbid personlighet. Whiplash påverkar posturala systemet, kognitiva funktionen. Samband är möjligt. 

    Egen kommentar:
    För den som drabbas av de vanliga koncentrations-, balans- och minnesproblemen vid whiplashskador har det varit vanligt att man inte har mötts av förståelse eftersom det är först nu på senare tid som forskningsresultaten börjar kunna sättas samman och på så sätt ge en fullständig bild av hur det kan vara att drabbas av en whiplashskada. Detta ledde till kraftig stress och det var inte ovanligt att patienten berättar "jag håller på att bli tokig" 

    För behandling och rehabilitering är det viktigt att man får hjälp att lösa upp det kraftiga stresstillstånd som så många har kommit in i efter att ha dragits med dessa symtom under många års tid. En rehabiliteringsvistelse vid hälsohemmet är välgörande eftersom man behandlar flera delar av syndromet samtidigt. Rörelseinskränkningen behandlas med Denna sida updateras inte längre och har fått en bättre adress under
    http://www.helhetsdoktorn.nu : Helhetsdoktorn .nuteknik, en vettig rehabplan innehåller trappsteg som är konstruerade så att man har en chans att komma vidare, man får hjälp med prognos och försäkringsmedicinskt stöd, smärttillstånd mår bra av Denna sida updateras inte längre och har fått en bättre adress under
    http://www.helhetsdoktorn.nu : Helhetsdoktorn .nu självbild motverkas av psykologledda samtal och stressbehandling. Stela rörelsemönster får flyt igen t. ex. av Lars Qi Gong träning. Enbart hälsokost i sig är inte tillräckligt för att bota smärta och muskelvärk och man kan normalt sett inte lösa smärtproblem huvudsakligen med kostbehandling men som tilläggsbehandling har kosten effekt även vid smärttillstånd, se t. ex. artikel iDenna sida updateras inte längre och har fått en bättre adress under

    http://www.helhetsdoktorn.nu : Helhetsdoktorn .nuDiagnoshjälp 
    Skadorna vid whiplashskadan är ofta svår att mäta men med en noggrann ortopedmedicinsk undersökningsteknik kan man dokumentera rörelseinskränkningar (hypomobilitet) och överrörlighet (hypermobilitet) Symtomen yttrar sig på ett karakteristiskt sätt och om man har en kvarstående osäkerhet varifrån smärtan kommer kan man lägga en diagnostisk blockad. Se mera om Denna sida updateras inte längre och har fått en bättre adress under
    http://www.helhetsdoktorn.nu : Helhetsdoktorn .nu

    Fallrapporter och referenssamling

    Under min verksamhet med whiplashskadade patienter och vid rehabilitering av andra smärttillstånd har jag samlat viktiga typfall och rättsfall som patienter kan ha nytta av om man inte känner till någon som har en liknande sjukhistoria. Det kan vara värdefullt att kunna ta fram referenser liknande de ovan nämnda som visar samband och prognos vid kärlskador och vid långtidsuppföljning. I samband med besöket på mottagningen eller i anslutning därefter försöker jag att ta fram referenser som ett stöd för den som inte blir trodd eller som av annan anledning vill ha reda på hur det har gått för andra personer med samma typ av skada. En patientförening är ett gott stöd och jag är stödjande medlem i RTP sedan många år tillbaka. Svenska smärtföreningen ger också stöd vid långvariga smärttillstånd och Du hittar adressen Denna sida updateras inte längre och har fått en bättre adress under
    http://www.helhetsdoktorn.nu : Helhetsdoktorn .nu. Meddela gärna i förväg om Du behöver hjälp med intyg och referenser. För den som är medlem i Denna sida updateras inte längre och har fått en bättre adress under
    http://www.helhetsdoktorn.nu : Helhetsdoktorn .nu erbjuder jag också tills vidare referenshjälp via frågelådan Denna sida updateras inte längre och har fått en bättre adress under
    http://www.helhetsdoktorn.nu : Helhetsdoktorn .nu där jag också svarar på frågor om försäkringsmedicin. Bertil Dahlgren

    Giraffinerat
    WARMNECK ackumulerar  kroppsvärme, lindrar värk och stelhet samt skyddar mot kyla och drag.
     

    Whiplashlänkar:
     
    Behandlingar/metoder
    Fighting pain with a vegetarian diet arbetsbord speciellt för personer med whiplashskador
    hemsidan för vårdprogrammet gällande whiplashrelaterade besvär The Quebec task force on WAD (Canada)
    Understanding Back Pain (USA) Self help for the Chronic Pain Sufferer (USA)
    Medicinsk Qi Gong vid Whiplashskada
    Whiplash Stiftelsen ™   Senaste Nytt: Bättre vård Perkutan radiofrekvens-neurotomi. Lovande teknik vid nervskador
    CFS Medical AB: Elektrostimulering Vårdprogram för whiplashrelaterade besvär.
    Neuropsykolog Jan Blomström
    med verksamhet inomKlinisk Neuropsykologi
    Sveriges neuropsykologers förening
    Hjärnstamsundersökningar Tjell, Carsten: Diagnostic considerations on whiplash associated disorders(Doktorsavhandling)
    Träning för whiplasskadade, GuRo Tech Neck distorsions or whiplash associated  disorders? 
    Juridisk hjälp/ försäkringsmedicin 
    Rättsfall ur verkligheten: http://www.dellborg.se/  advokater http://www.legio.se/perskad.htm  advokater
    RÄTTSHJÄLPEN: Juridikstuderande svarar på dina frågor.  LEGIO Advokatfirma med intressanta rättsfall
    Advokat Mats Wikner, Falun:
    Faxa via internet 023-643 65
    Intresse för människor, artikel i DD 2000-02-16
    Fryklund & Bergenhem Advokatbyrå
    Fabriksgatan 21-25, 412 50 Göteborg
    (Samarbete med Whiplashföreningen i Kungsbacka)
    Ofta för långa väntetider FK 2000-07-08 Whiplash & Minor Impact Injury Information Site
    Organisationer/Föreningar
    Riksförbundet för Trafik- och Polioskadade Whiplash Stiftelsen
    (-:   Piskesmæld   :-) (Danmark) Whiplashforeningens hjemmside (Danmark)
    Norges Whiplash Forbund (Norge)  Borlänge lokalförening av RTP
    Whiplashskadades rehabförening De Whiplashskadades Förening
    Roland är mannen som lotsar dig rätt, artikel i DD

     
    E-postlistor 
    Mailinglista för whiplashskadade via Kanalen 
    Diskussionsgrupper 
    Diskussiongrupp på svenska 
    Patientberättelser/personliga hemsidor
    Whiplash - skade (Norge) Hemsida1 om whiplashskador
    Whiplashsiden i Danmark Hemsida3 om whiplashskador
    Markku´s hemsida om whiplashskador Dan's Hjemmeside (Dansk)
    Trafik/bilsidor 
    Större risk för nackskador i vissa bilar (Folksams forskningsinformation)
    Uppdaterat 2001-03-01

    Denna sida updateras inte längre och har fått en bättre adress under
    http://www.helhetsdoktorn.nu : Helhetsdoktorn .nu